Voorbeeldcasus behandelen van Chronische Nekpijn

Casus Nekpijn en Bewegingsangst 

Let wel: deze casus blijft een organisch product door verbeteringen of andere wetenschappelijke onderbouwingen welke aanvullend zijn. Deze zullen hierin verwerkt worden. Hierdoor zal deze casus aan veranderingen onderhevig zijn.

Client Casus: 

Nekpijn chronisch, Vrouw 24 jaar, student, fysieke klachten met herstel belemmerende factoren o.a gele vlaggen.

ICF:
Somatische klachten

Sinds 3 jaren continue, zeurende, stekende pijn in het hoofd, in de kaak, in de nek, in de schouder, tussen de schouderbladen, en hoog in de onderrug. , Klachten zijn naast pijn (NRS 9) ook vermoeidheid en duizeligheid (NRS 9). De klachten zijn langzaam ontstaan. Er is provocatie door staan, hurken, belasten en reductie door liggen.  Het belemmert bij  2 uur achter elkaar studeren, huishoudelijk werk met name bij het stofzuigen (PSK 68).

Historie

Mevrouw is al onder behandeling geweest bij een chiropractor deze behandelde nek en schouderregio maar klachten bleven aanwezig. Vermoeden van de chiropractor is dat er andere herstelbelemmerende factoren aanwezig zijn dan alleen fysiek (verder onderzoek bij huisarts niet geïndiceerd op dat moment, geen rode vlaggen aanwezig).  Gerichte doorverwijzing naar PSF.

Verder geen andere gezondheidsklachten of aandoeningen.

Soort Werk/ Bezigheden/ thuissituatie

Naast studente theologie Islam/ is zij werkzaam als schoonmaakster. Zij is nog thuiswonend maar moet binnenkort verhuizen en gaat op kamers.

Herstel belemmerende psychosociale factoren van de patiënt zijn:

Langdurige aanwezige stress NRS 6, angst, onrust, depressieve gevoelens NRS 3, angst voor bewegen, bestaande irreele ‘beliefs’ (kinesiofobie), catastrofering over de toekomst en eigen kunnen. En er bestaat een externe locus of control/ externe coping.

Actief en functioneel Onderzoek:

Gaf geen grote afwijkingen dan alleen bewegingsbeperking en hypertonieen. 
CWK: Rotatie naar rechts was 30 graden beperkt en gaf voor haar een beangstigende crepitatie.
Mm. trapezius geheel re > li en de mm. Sternocleidomastoideus re > li hypertonie ++ 

Neurologische testen/ HNP:  geen bijzonderheden.

Houdingsproblematiek is aanwezig in stand en zitpositie: Kyfosering TWK en protractie van de schouders en haar hoofd.  

Andere meetinstrumenten:
NRS pijn: 9                            
NRS Mobiliteit: 6
NRS Spanning (Anxiety): 5
NDI (Neck Disability Index) score: 22                 15-24 = matige beperking 
TSK (Tampa Schaal voor Kinesiofobie) score:     39        > 37 bewegingsangst aanwezig

Conclusie vanuit anamnese, Onderzoek en vragenlijsten: 

De klachten blijven bestaan vanuit herstel belemmerende factoren als Coping, is niet bekend met actieve coping. Illness beliefs mbt tot pijn en crepitaties. Gedachtegang is dat de pijn en de crepitaties aangeven dat de nek bij bewegen weer vast gaat schieten, en bang dat ze bij bewegen van de nek het alleen maar erger maakt. Vanuit deze gedachte ontstaat het pijngedrag zodat zij niet meer gewoon durft te bewegen, en vandaar uit ook haar nek stijf beweegt dan wel stil houdt. 
Er bestaat een verhoogde basisspanning in haar musculatuur agv langdurige stress. Met daarbij depressieve gevoelens, waardoor haar toekomstbeeld en herstel negatief getint zijn.

Behandeldoel en behandelplan

Behandeldoel 1: Binnen 3 maanden 2 uur kunnen Studeren (met pauze van 15 minuten)  met een PSK < 30. 

Behandeldoel 2: Binnen 3 maanden het huishoudelijk werk stofzuigen (20 minuten) weer kunnen uitvoeren met een PSK < 30.

Behandelplan: Toename beweeglijkheid, afname pijn en bewegingsangst. Middels evocatieve uitleg mbt illness beliefs en pijngedrag. Uitleg hoe het stressmechanisme werkt en het laten ervaren dat focus op de pijn averechts werkt, uitleg gebeurd middels Corpus VR. Leren wat het nut van ontspannen is en leren wat is ontspanning voor mij? Uitleg hiervan gebeurd middels het inzetten van Corpus VR.  

Informatie en advies middels Evocatieve (Beeldend, Plastisch, Suggestief) manier aanreiken.

• Benadruk dat de psychosociale factoren van de patiënt (angst, onrust, depressieve gevoelens, angst voor bewegen (kinesiofobie), catastroferend, etc.) een negatieve invloed kunnen hebben op het herstel.

• Uitleg over factoren die stress veroorzaken en de mogelijke rol van stress bij het ontstaan en de instandhouding van symptomen. (Zie Bijlage)

• Inzicht krijgen in hoe ontspanning voelt en ontspanningsoefeningen. Hier Corpus VR voor inzetten. 

• Bij bewegingsangst (kinesiofobie) of pijngerelateerde angst: leg uit dat toenemende activiteit het herstel bevordert en motiveert tot meer bewegen. Hier als beeldend en visueel inzicht Corpus VR inzetten.

• Bespreek regelmatig de invloed van psychosociale herstelbelemmerende factoren, om te controleren of deze factoren veranderd zijn en of hun invloed op de nekpijn verminderd is.

• Leg bij de oefentherapie meer nadruk op gedragsmatige principes en graduele toename in blootstelling aan bewegingen. Hiervoor Corpus VR inzetten.

Micro niveau: Hoe ziet een behandeling eruit waarin Corpus VR wordt gebruikt? 

Behandeling 

Richtlijnen voor de inzet van Corpus VR  in de behandeling.

Behandeling 1

Stap 1 Algemeen herhalend:

• Informeer de patiënt over het gebruik van Corpus VR en de VR- Bril. Met gamification en virtual reality biedt Corpus VR een unieke manier om een breed scala aan oefeningen uit te voeren. En dit op een plezierige manier waarbij je inzicht krijgt in je eigen kunnen en vooruitgang. Dit doen we door middel van het opzetten van een VR- Bril die jouw bewegingen kan meten en een game toont die jou als vanzelf uitlokt om te gaan bewegen.

1. Ga rechtop zitten

2. Laat je schouders afhangen

3. Beweeg alleen je hoofd

Beweeg je lichaam en schouders niet mee tijdens de oefeningen voor het beste resultaat. 

Je kunt als uitleg ook gebruik maken van de tekst vanuit het  informed consent.

• Bepaal of de behandeling liggend, in langzit dan wel in zit uitgevoerd dient te worden. 

• Plaats de VR- Bril met de gestarte Corpus VR- app. Op het hoofd van de patiënt.

Stap 2 is de ROM- wereld:

Corpus VR start standaard iedere keer met deze wereld. Je moet eerst objectief meten wat de Range of Motion is van de CWK van jouw patiënt. Dit wat betreft inzicht in de belastbaarheid van de patiënt die dag, en mbt inzicht in progressie van de behandeling en beweging. 

• Corpus VR start met de kalibratie in de houding waar de patiënt zich in bevindt.

• Zorg wel dat de patiënt comfortabel is en in een rechte houding ligt of zit.

• Opnieuw calibreren is altijd mogelijk door op de Calibreren button te klikken.

• Voer nu het functioneel onderzoek uit zoals je het normaal ook zou doen. Maar nu met de VR- Bril op. Dit duurt al snel 3 minuten. Jij bepaald de tijd. Niet de app zelf.

• Laat de patiënt over de lijntjes bewegen. Niet forceren alleen bewegen wat kan. Bij een laag belastbare patiënt vraag je alleen de Flexie en Extensie beweging en de Rotatie bewegingen links en rechts. Vraag de NRS pijn en mobiliteit na bij de patiënt. Deze kun je noteren door op button Notitie te klikken. Daar kun je de beweging en richting noteren en 3 verschillende NRS scores.  In deze casus NRS Pijn 9, NRS Stijfheid 6 en NRS spanning 5. Je kunt evt. nog de lateroflexie links en rechts meten. De 3 -D bewegingen en circumductiebeweging kunnen altijd in een later behandel stadium gemeten worden. 

Stap 3 start een van de bewegings of ontspannings werelden:

• Kies door oefening toe te voegen, de ontspannings wereld die het beste aansluit bij de conditie van de patiënt. In het geval van bovenstaande casus. Kies dan bijvoorbeeld voor het tropische eiland. Bij de ontspannings werelden wordt de bewegings toename niet standaard gemeten. En hier worden ook niet spelenderwijs bewegingen uitgelokt. Wel merken we dat patiënten vanzelf om zich heen gaan kijken en soms verder bewegen dan dat ze normaal zouden doen.  

• Kleinschalig onderzoek wees al uit bij onze ontspannings werelden. Dat er vaak al binnen 2 minuten een NRS spanning met 1 tot 2 punten omlaag gaat. En dat patiënten dat ook zelf kunnen voelen. Lees bij behandeling 3 wat je kunt doen als patiënten nog moeite hebben met ontspanning kunnen voelen. Je kunt cue’s geven in deze werelden zodat ze naar de vlinders kunnen kijken. Ademen op het ritme van de boot. Etc.  Ook kun je een bewustwordingsoefening of aandachtsoefening geven om, naast in de wereld te zijn, toch ook geregeld naar de ademhaling te voelen, of voelen dat ze stevig zitten dan wel liggen. Dus dat hun lichaam contact heeft met de stoel of de behandelbank. Duur van de oefening: +/- 3 minuten.  Jij bepaald de tijd. Niet de app zelf.

• Om de patiënt eerst te laten ervaren wat Corpus VR is en te laten ervaren dat rustig om je heen kijken en bewust even voelen en verder even niets doen gewoon lukt. En vanzelf ontspanning opwekt. Koppel je daaraan de subjectieve beleving van de patiënt aan de behandeling op dat moment. Bijvoorbeeld NRS Pijn 4 NRS Stijfheid 4 NRS spanning 3.

• Klik op de knop stop sessie.

• Leg de aandacht na de oefening even op de visualisatie van de uitgevoerde bewegingen. Welke de patiënt getoond worden in de bril. En de positieve reinforcement die getoond wordt. 

Stap 4 Na gesprek met uitleg in combinatie met opgeslagen bewegingen in de patiëntenportaal: 

Vraag hoe de patiënt het zelf heeft ervaren. Laat de bewegings metingen zien en de opgeslagen NRS Pijn en Stijfheid en leg bijvoorbeeld uit dat bewegen en het feit dat de aandacht even weg is van de pijn een positief effect kan hebben op het bewegen. En leg uit waarom er ontspanning optreedt (externe focus of control) en laat de patiënt ook hardop vertellen waar ze dat merkten. Bijv. aan de ademhaling, rust in het lichaam of hoofd, ruimte, rust, blij etc. 

Stap 5 Huiswerk: 

De ontspannende wereld voor je zien voordat je gaat slapen. En ga mee in de ontspanning die het oproept. Kun je daar een paar minuten blijven? Overdag mag men dit best herhalen. Stem altijd af met de patiënt wanneer deze zelf denk wanneer hij of zij dit het beste zou kunnen oefen.

Behandeling 2

Stap 1 Algemeen herhalend:

• Informeer de patiënt over het gebruik van Corpus VR en de VR- Bril. Informeer de patiënt over het gebruik van Corpus VR en de VR- Bril. Met gamification en virtual reality biedt Corpus VR een unieke manier om een breed scala aan oefeningen uit te voeren. En dit op een plezierige manier waarbij je inzicht krijgt in je eigen kunnen en vooruitgang. Dit doen we door middel van het opzetten van een VR- Bril die jouw bewegingen kan meten en een game toont die jou als vanzelf uitlokt om te gaan bewegen.

1. Ga rechtop zitten

2. Laat je schouders afhangen

3. Beweeg alleen je hoofd

Beweeg je lichaam en schouders niet mee tijdens de oefeningen voor het beste resultaat. Of Gebruik evt tekst vanuit informed consent.

• Bepaal of de behandeling liggend, in langzit dan wel in zit uitgevoerd dient te worden. 

• Plaats de VR- Bril met de gestarte Corpus VR- app. Op het hoofd van de patiënt.

Stap 2 is de ROM- wereld: 

Corpus VR start standaard iedere keer met deze wereld. Je moet eerst objectief meten wat de Range of Motion is van de CWK van jouw patiënt. Dit wat betreft inzicht in de belastbaarheid van de patiënt die dag, en mbt inzicht in progressie van de behandeling en beweging. 

• Corpus VR start met de kalibratie in de houding waar de patiënt zich in bevindt.

• Zorg wel dat de patiënt comfortabel is en in een rechte houding ligt of zit.

• Opnieuw calibreren is altijd mogelijk door op de Calibreren button te klikken.

• Voer nu het functioneel onderzoek uit zoals je het normaal ook zou doen. Maar nu met de VR- Bril op. Dit duurt al snel 3 minuten. Jij bepaald de tijd. Niet de app zelf.

• Laat de patiënt over de lijntjes bewegen. Niet forceren alleen bewegen wat kan. Bij een laag belastbare patiënt vraag je alleen de Flexie en Extensie beweging en de Rotatie bewegingen links en rechts. Vraag de NRS pijn en mobiliteit na bij de patiënt. Deze kun je noteren door op button Notitie te klikken.De 3 -D bewegingen en circumductiebeweging kunnen altijd in een later behandel stadium gemeten worden. 

Stap 3 start een van de bewegings- of ontspanningswerelden:

• Kies door oefening toe te voegen. Klik bijv. de oefening vrolijke stad aan. Het tropische eiland heeft Corpus VR van de vorige keer al opgeslagen. En stel bij de instellingen mbt de ROM deze nu in op - 5. Druk op de play-knop en gebruik de komende 5 minuten om de ROM geleidelijk op te bouwen naar 0 of zelf +3 graden. Let wel op geleide van de kunnen van de patiënt. Let op:  Mocht dit te provocerend zijn en de patiënt geeft pijn aan, dan de ROM weer verkleinen. Om zo weer binnen de comfortzone qua beweging te blijven. De bewegingsrichting kun je nu gericht bijv 5x op  bewegingsrichting naar rechts. En daarna 5 keer te kiezen voor de willekeurige richting. 

• Aangeraden tijdsduur 5 minuten

• Om de patiënt te laten ervaren wat Corpus VR doet en hem/ haar al laten ervaren dat rustig bewegen gewoon lukt. Koppel de subjectieve beleving van de patiënt aan de behandeling op dat moment. Door het te vragen aan de patiënt en het middels de notitie knop meteen vast te leggen, bijv.  NRS Pijn 4 NRS Stijfheid 4.

• Klik op de knop stop sessie.

• Leg de aandacht na de oefening even op de visualisatie van de uitgevoerde bewegingen. En de positieve reinforcement die getoond wordt. 

Stap 4 Na gesprek met uitleg in combinatie met opgeslagen bewegingen in de patiëntenportaal: 

Laat de bewegings metingen zien en de opgeslagen NRS Pijn en Stijfheid en leg bijvoorbeeld uit dat bewegen en het feit dat de aandacht even weg is van de pijn dus een positief effect heeft op het bewegen.

Behandeling 3

Stap 1 en 2 zie bij behandeling 1 en 2.

Stap 3 start een van de bewegings of ontspannings werelden:

• Kies door oefening toe te voegen, de ontspannings wereld open bos. Bij  de ontspannings werelden wordt de bewegings toename niet standaard gemeten. En hier worden ook niet spelenderwijs bewegingen uitgelokt. Wel merken we wat patiënten vanzelf om zich heen gaan kijken en soms verder bewegen dan dat ze normaal zouden doen.  

• Kleinschalig onderzoek wees al uit bij onze ontspannings werelden. Dat er vaak al binnen 2 minuten een NRS spanning met 1 tot 2 punten omlaag gaat. En dat patiënten dat ook zelf kunnen voelen. Maar wat je kunt doen als patiënten nog moeite hebben met ontspanning kunnen voelen. Start de open bos wereld en vraag naar waar men hun ademhaling kunnen voelen en in welk tempo deze beweegt. En vraag naar hun spannings beleving op dat moment met NRS spanning. Bijvoorbeeld NRS spanning 5.  Vervolgens vraag je of mensen een fobie hebben voor onweer of wolven. Zoniet kun je beide tevoorschijn laten komen als je op onweer druk. Heel veel patiënten zullen de verandering van wereld fysiek voelen. Door schrikachtig gevoel, ademhaling hoger en sneller, meer pijn, angstig gevoel ect. Zet daarna weer het zonnetje aan. En laat weer naar de ademhaling voelen, of voelen dat ze stevig zitten dan wel liggen. Dus dat hun lichaam contact heeft met de stoel of de behandelbank. Duur van de oefening: +/- 5 minuten.  Jij bepaald de tijd. Niet de app zelf.

• Klik op de knop stop sessie.

• Om de patiënt te laten ervaren wat spanning en ontspanning is. En te laten ervaren Dat je spanning opwekt door ervaringen. Onweer en wolven zijn niet positief voor de meeste mensen. En je kijkt in een virtuele wereld deze is niet echt. Dat weet men en toch reageert het lichaam met fysieke stressgevoelens hierop. Dus negatieve irreële gedachten hebben hetzelfde effect. Maar het zonnetje (lees), positief hebben dus het positieve omgekeerde effect. Koppel daaraan weer de subjectieve beleving van de patiënt aan de behandeling op dat moment. Bijvoorbeeld NRS Pijn 4 NRS Stijfheid 4 NRS spanning 3.

• Leg de aandacht na de oefening even op de visualisatie van de uitgevoerde bewegingen. Welke de patiënt getoond worden in de bril. En de positieve reinforcement die getoond wordt. 

Stap 4 Na gesprek met uitleg in combinatie met opgeslagen bewegingen in de patiëntenportaal: 

Vraag hoe de patiënt het zelf heeft ervaren. Leg uit dat je lichamelijk spanning op kunt wekken door ervaringen. Onweer en wolven zijn niet positief voor de meeste mensen. En je kijkt in een virtuele wereld deze is niet echt. Dat weet men en toch reageert het lichaam met fysieke stressgevoelens hierop. Dus negatieve irreële gedachten hebben hetzelfde effect. Maar het zonnetje (lees), positief hebben dus het positieve omgekeerde effect. Koppel daaraan weer de subjectieve beleving van de patiënt aan de behandeling op dat moment.
Laat evt. Ook nog de bewegings metingen zien en de opgeslagen NRS Pijn en Stijfheid en leg bijvoorbeeld uit dat bewegen en het feit dat de aandacht even weg is van de pijn dus een positief effect heeft op het bewegen. En leg uit waarom er ontspanning optreedt (externe focus of control) en laat de patiënt ook hardop vertellen waar ze dat merkten. Bijv. aan de ademhaling, rust in het lichaam of hoofd, ruimte, rust, blij etc. 

Stap 5 Huiswerk: 

De ontspannende wereld voor je zien voordat je gaat slapen. En ga mee in de ontspanning die het oproept. Kun je daar een paar minuten blijven? Overdag mag men dit best herhalen. Stem altijd af met de patiënt wanneer deze zelf denk wanneer hij of zij dit het beste zou kunnen oefen. 

Behandelingen 4, 5 etc. 

Bevatten dezelfde stappen. Dan alleen dat je bij stap 3. Andere bewegings werelden kunt kiezen ter mobilisatie, coördinatie training. En leren ervaren dat beweging ook fijn, goed en normaal kan zijn.

En biedt verschillende oefen werelden aan om het interessant en stimulerend te houden. En bouw de ROM geleidelijk met 2 tot 3 graden per keer op. En zo ook de tijd. Laat opbouwend na 4 behandelsessies patiënten maximaal 15 tot 20 minuten oefen. Dit is allemaal belasting op cervicaal gebied. Wat betekent dat het positieve manier een en intensieve behandelmethode is. Die wellicht ook belastbaarheids vergrotend werkt.

• Resultaat

Het resultaat bij deze casus was goed. Behandeldoelstelling 1 en 2 waren behaald binnen 3 maanden. (na 3 jaar klachten). TSK schaal van 39 naar 30, NRS pijn 9 naar 4, NRS mobiliteit van 6 naar 2 en NRS Spanning van 5 naar 1. Mevrouw begreep dat de pijn nog niet weg was maar dat als zij zo bleef bewegen en ontspannen dat binnen korte tijd vanzelf verder zou verminderen. Mevrouw was blij verrast en tevreden had zelf niet meer gedacht dit te kunnen.